Formulaire d'inscription

Inscription

Formulaire d'inscription

Jours

lu. 3 juillet 2023

Escrime
complet

Vô-Vietnam
> 4 places

Floorball
complet

ma. 4 juillet 2023

Badminton
complet

Parkour
complet

Cirque
complet

me. 5 juillet 2023

Golf / Footgolf
2 places

Rugby
> 4 places

Cirque
complet

je. 6 juillet 2023

Tennis de table
3 places

Handball
> 4 places

Cirque
complet

ve. 7 juillet 2023

Volleyball
3 places

Judo
> 4 places

Cyclisme
> 4 places

Participant(e)

Prénom

Nom

Date de naissance

Exemple: 24.07.2003

Genre

Fille Garçon

Taille [ cm ]

Poids [ kg ]

Taille de t-shirt

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

NP + Localité

Représentant(e) Légal

Titre

Madame Monsieur

Prénom

Nom

Adresse email

Téléphone

Mobile

Adresse

identique participant(e) autre

Etat de santé

Je confirme que mon enfant est en bonne santé physique et en capacité de suivre les efforts demandés par un cours d'éducation physique

Remarques

blessure, asthme, épilepsie, diabète…

Assurances

Je confirme que mon enfant sera couvert par sa propre assurance durant toutes les activités proposées

Nom de l'assurance

Régime spécial / Allergies

Régime spécial

Allergies connues

médicaments, nourriture, piqûre d'insectes…

Numéros d'urgence

N° de la mère

N° du père

N° du médecin de famille

Avertissement

Remarque(s)

Confirmations

Je confirme que les informations données sont correctes et complètes.

J'ai lu et accepte les conditions générales

Inscription

Les inscriptions sont ouvertes jusqu'au dimanche 14 mai 2023 à minuit.

Secrétariat CSS
css@unil.ch / 021 692 21 50

Suite aux circonstances exceptionnelles que nous traversons, le camp est malheureusement annulé.

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