10 ans de transplantation d'organes à Lausanne

En une décennie, les équipes du CHUV ont transplanté 98 patients, ce qui représente un rythme de 12 à 17 opérations par année. Bilan.

La Suisse n'expérimente pas la xénogreffe, mais compte six centres de transplantations d'organes, à Bâle, Zurich, Saint-Gall, Berne, Lausanne et Genève. A Lausanne, où l'on greffe reins, foie, coeur et poumons, la division de cardiologie du CHUV a commencé par envoyer quelques patients à Zurich, en 1985, avant de lancer son propre programme en 1987: le 10 juin dernier, elle fêtait dix ans de transplantations cardiaques - avec un témoin de marque, puisque le premier transplanté du coeur est toujours vivant. Dix ans qui représentent 100 c¦urs transplantés sur 98 patients, 2 ayant été opérés deux fois, et un rythme de croisière actuel de 12 à 17 opérations par année.

«Quasiment une opération de routine»

Quoi de neuf depuis la première transplantation de Christian Barnard, il y a 30 ans? Pour le médecin chef de la division de cardiologie, le Professeur Lucas Kappenberger, «la greffe cardiaque est quasiment devenue une opération de routine; elle est relativement simple en tant que geste, car elle s'effectue sur de grandes artères, et sa technique n'a dû être que peu modifiée depuis les années 60.

C'est au niveau post-opératoire que se situent les risques majeurs, le rejet et l'infection: pour faire accepter le nouveau coeur, le traitement doit supprimer les réactions du système immunitaire, qui protège l'organisme de tout corps étranger. Or, dans une première phase, un système immunitaire déprimé rend très sensible aux infections, en même temps que celles-ci se décèlent plus difficilement. Quant au rejet, soit il est fulgurant, dans les 3 jours suivant l'opération, soit il se manifeste assez tard; lorsqu'il mène à une insuffisance cardiaque, le coeur greffé est déjà endommagé. Le cardiologue doit donc savoir anticiper toute forme possible de complication.»

Pas de greffe s'il existe une alternative

Opération de «routine», la transplantation cardiaque n'est pas pour autant pratiquée à tour de bistouris: «Le diagnostic doit poser la greffe comme meilleure pour le patient que toute autre alternative. Du point de vue médical, il se fonde sur une fonction cardiaque sévèrement diminuée, mais les facteurs humains jouent aussi: sans préparation de l'être, la mécanique ne fonctionne pas. Il est donc essentiel de se préoccuper de la capacité du patient et de sa famille, qui porte aussi le poids d'une telle décision, à accepter cet acte avant l'inscription sur liste d'attente, une attente qui sera peut-être longue et plus ou moins bien supportéeŠ Notre responsabilité de médecin nous impose de bien réfléchir, d'évaluer avec justesse les bénéfices et les risques de l'intervention.»

«Au CHUV, la survie est de 75 % à 5 ans»

Des complexités bien connues de l'adjoint direct du Professeur Lucas Kappenberger, le Professeur Jean-Jacques Goy. Acteur de la mise sur pied de ce service, il les évoque : «Au CHUV, la survie à 1 an est d'environ 90 % et de 75 % à 5 ans. Quant à la mortalité opératoire, elle varie entre 3 et 5 %. Les greffes sont réalisées par une équipe de chirurgiens très compétents dirigée par le Professeur von Segesser, mais on n'est jamais à l'abri d'une défaillance aiguë : que le coeur greffé ne reparte pas lors de l'intervention est heureusement rare, mais totalement imprévisible. Une retransplantation dans les 24 heures est alors la seule alternative, appuyée par des moyens d'assistance, ventricules, c¦urs artificiels et machines coeur-poumons qui permettent de tenir le coup quelques heures, voire quelques jours. Mais les complications auxquelles nous pouvons être confrontés, notamment des maladies coronariennes, sont multiples: les patients transplantés réagissent souvent plus vite et fortement que d'autres malades, il faut tout prévoir.»

L'espoir? Une future disparition de la transplantation

Les effets des médicaments immunosuppresseurs sont bien sûr pris en compte : le petit dernier, le Tacrolimus, dit FK 506, découvert au Japon en 1984, n'a pas encore démontré de performances supérieures à la Ciclosporine, un traitement qu'il faut suivre à vie. Le centre de Lausanne la prescrit sans médicaments complémentaires: «Nous cherchons ainsi à diminuer les effets secondaires, et ne connaissons pas davantage de rejets qu'ailleurs. Mais il n'y a pas de miracle : la Ciclosporine provoque essentiellement des troubles rénaux qui, à terme, mènent à l'insuffisance.» Alors, où Jean-Jacques Goy place-t-il ses espoirs? «Idéalement, il faudrait parvenir à disposer d'organes totalement compatibles. C'est pour cette raison que l'on cherche à faire des cochons génétiquement modifiés à notre image; la xénogreffe est un des multiples domaines qui avancent pas à pas, comme l'immunosuppression, la tolérance ou le coeur artificiel. Mais l'espoir, je le verrais surtout dans une future disparition de la transplantation, grâce au développement et à la compréhension des nombreuses maladies susceptibles d'entraîner une grave dysfonction du coeur. Par ailleurs, la recherche fondamentale progresse nettement dans ce qui reste la question majeure : l'interprétation des mécanismes qui conduisent à la mort cellulaire.»

Lukas Kappenberger

Division de cardiologie, CHUV

CH-1011 Lausanne

Tél. +41 21 314 00 09 / 00 10, Fax +41 21 314 0013

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